10月 27 日，宿遷經開區慢病管理中心傳來好消息，首位家庭醫生轉診住院患者順利出院！

10 月 21 日，我院家庭醫生團隊長帶領團隊，在朱莊社區開展家庭醫生簽約活動中，有多年糖尿病病史的居民張阿姨，在簽約兩天后因自行監測血糖控制不佳、癥狀加重，主動聯系我院家庭醫生團隊就診，經診療后住院治療，如今各項健康指標均恢復穩定，于27日順利出院，由村居衛生室繼續跟蹤隨訪。這一 “簽約 - 主動求助 - 診療 - 康復” 的完整服務閉環，標志著我區慢病管理中心家庭醫生個性包簽約服務正式落地見效，為我區慢性病患者 “家門口的健康守護” 交出了首張滿意答卷。

從 “簽約” 到 “就診”，家庭醫生快速響應

“我有好幾年糖尿病了，平時自己也會監測血糖，這次簽了家庭醫生，發現血糖不對勁就趕緊聯系他們，沒想到醫生這么重視，很快就幫我安排好了檢查和住院，太省心了！” 出院時，張阿姨忍不住道謝。

時間回溯到9月19日，宿遷經開區慢病管理中心建設正式啟動，管理中心以鐘吾醫院、南蔡中心衛生院下沉基層衛生室開展巡回診療和簽約家庭醫生個性服務包為切口，通過由鐘吾醫院、南蔡中心衛生院、村居衛生室組成家庭醫生簽約團隊，與慢病患者簽約家庭醫生個性服務包，旨在切實提升慢病人群健康管理水平。

三棵樹街道朱莊居委會有多年糖尿病病史的張阿姨，一直希望能獲得更專業、更便捷的慢性病管理服務。在10月21日開展首場家庭醫生個性包簽約及義診活動現場聽完家庭醫生政策宣講，了解到簽約后可享受 “個性化健康指導、優先診療服務” 等內容后，張阿姨當即與醫院簽訂了家庭醫生個性包服務，并主動告知醫生自己的糖尿病病史及日常血糖控制情況。

簽約兩天后，張阿姨在自行監測血糖時，發現數值持續偏高，且伴隨胸悶、乏力等不適癥狀，她第一時間主動撥打了服務電話求助。接到電話后，我院家庭醫生團隊立即聯系相關科室醫生詢問張阿姨的癥狀、近期用藥及飲食情況，判斷其病情需要進一步診療，隨即為她預約了次日的血糖專項檢查、心電圖等項目，并安排專人對接就診流程，讓她享受更加便捷的診療服務。

從 “住院” 到 “康復”，全流程精準守護

張阿姨抵達我院后，我院立即為其開通 “綠色就診通道”，家庭醫生團隊全程協助辦理入院手續，省去了她排隊等待的時間。住院期間，我院家庭醫生團隊聯合內分泌科專家針對張阿姨的糖尿病病史、此次檢查結果，共同制定了 “調整降糖藥物劑量 + 飲食熱量精準控制 + 適度康復運動” 的個性化診療方案。家庭醫生團隊每日到病房探望，精準監測她的血糖變化，根據數值波動及時調整用藥；還結合她的飲食喜好，制定了詳細的三餐食譜，教她如何在控制糖分攝入的同時保證營養均衡，幫助改善身體狀態。

服務升級，構建社區健康 “雙防線”

此次張阿姨的順利康復，正是我院家庭醫生服務針對慢性病患者 “精準發力” 的生動實踐：打破 “生病才就醫” 的傳統模式，通過 “病史建檔 - 日常監測 - 緊急響應 - 長期管理” 的全周期服務，讓糖尿病、高血壓等慢性病患者在家門口就能享受到優質醫療資源，無需再為 “控病情、找專家、跑流程” 奔波。從簽約時的病史記錄，到求助后的快速對接，再到住院后的個性化診療，每一個環節都圍繞患者需求設計，真正讓慢性病管理 “有溫度、有精度”。

精準服務，讓健康守護 “扎根社區”

為了讓更多居民受益，我院針對糖尿病、高血壓等不同慢性病，量身定制了專屬家庭醫生簽約包：對糖尿病患者，提供 “血糖定期監測 + 用藥指導 + 飲食運動方案”；對高血壓患者，重點關注 “血壓波動記錄 + 心血管風險評估”，實現 “一人一策” 的精準健康管理。

從社區義診到上門隨訪，從健康講座到用藥提醒，我院始終把醫療服務的 “觸角” 延伸到居民身邊，真正實現 “居民有需求，醫生快響應；慢病有管理，健康有保障”。下一步，我院將進一步加強家庭醫生團隊的慢性病診療能力建設，定期組織專家團隊走進社區，開展慢性病專項義診、健康講座等活動，把 “糖尿病控糖技巧”“高血壓日常護理” 等實用知識送到居民家門口，讓更多像張阿姨這樣的慢性病患者，享受到 “個性簽約，守護健康” 的優質服務，為推動經開區社區慢性病管理高質量發展貢獻 “鐘吾力量”。